USO
DE ULTRASONIDO PARA REMOVER INSTRUMENTOS FRACTURADOS DEL CONDUCTO
RADICULAR (CASO
CLÍNICO)
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Dr. Andrei Berdichewsky
E-mail andrei@endo.cl
*
Especialista en Endodoncia de Práctica Privada Clínica
Endo.cl. Providencia 2653 Of. 501. Fono 2332392. Santiago, Chile. Internet: www.endo.cl
Resumen.- La
remoción de instrumentos fracturados del conducto
es uno de los procedimientos operatorios más difíciles
en endodoncia. Sin embargo, en los últimos años
diferentes aparatos y técnicas han sido
desarrollados y aplicados, obteniendo buenos
resultados, dependiendo de varios factores. Se
describe un caso clínico exitoso de remoción de
instrumento fracturado utilizando ultrasonido,
puntas de ultrasonido para endodoncia y
microscopio operatorio a través de la técnica
descrita por el Dr. C. Ruddle.
Las fracturas de instrumentos endodónticos en el
conducto radicular es una de las complicaciones más
angustiantes1, según Grossman2 “El Dentista que no ha fracturado la punta de
una lima, escariador, o extractor pulpar, no ha
hecho suficientes endodoncias...¿Quién no ha
sentido el pánico, la angustia, la mortificación
después de fracturar un instrumento? Ese momento
dura por días”.
Al evaluar radiografías de tratamientos endodónticos
Kerekes3 observo que la
frecuencia de instrumentos fracturados en el
conducto, varía entre 2 y 6%. Los instrumentos
fracturados generalmente impiden el acceso al ápice,
su instrumentación, limpieza y conformación,
dependiendo en que etapa del tratamiento endodóntico
se produjo la fractura. El pronóstico en estos
casos depende principalmente de la condición
previa de los tejidos periapicales (Crump4, Grossman5). En piezas
vitales el pronóstico es favorable, comparado con
piezas con lesión apical radiográfica, donde
encontramos reparación solo en la mitad de los
casos (Hulsmann 19996).
Por esta razón se debe intentar extraer los
instrumentos fracturados en cada caso 7.
Se ha escrito mucho sobre métodos para remover
instrumentos fracturados del conducto. Métodos
utilizando agentes químicos cómo Tricloro de
Yodo, métodos mecánicos cómo instrumentación
manual, aparatos de ultrasonido, el sistema Canal
Finder, el Masserann-Kit y métodos quirúrgicos8,1,
encontrando Nagai8 un porcentaje
de éxito que varía entre 55 a 79%. En 1990
Hulsmann1 determinó que la
eliminación retrograda de instrumentos
fracturados a través de cirugía apical, es en la
mayoría de los casos muy difícil y generalmente
sin esperanza.
No solo se describe el equipamiento técnico cómo
único factor que influencia el éxito o fracaso
en los procedimientos de remoción. Factores cómo
la habilidad y experiencia del operador así cómo
aspectos anatómicos (curvatura y diámetro
radicular), pueden ser aún más importantes2.
En endodoncia el uso de ultrasonido ha tenido
un desarrollo desde sistemas sónicos a ultrasónicos
y actualmente a ultrasónicos piezoeléctricos. En
Endodoncia moderna cuando decimos ultrasonido
realmente queremos decir ultrasonido piezoeléctrico.
Preferimos a estos últimos, al compararlos con
las antiguas unidades por 2 razones, la tecnología
piezoeléctrica ofrece más ciclos por segundo
(40.000 CPS, versus 24,000 CPS) ofreciendo mayor
potencia, y en segundo lugar, las puntas de estas
unidades funcionan en forma de pistón, hacia
delante y hacia atrás. Este movimiento es ideal
para endodoncia, particularmente para la remoción
de instrumentos fracturados y pernos.
CASO CLINICO
Paciente de 50 años de sexo femenino fue
referida para el retratamiento de una p.29
(Internacional 3.5) con un diagnóstico clínico
de endodoncia incompleta con un instrumento
fracturado en el tercio medio-apical.
Al estudio radiográfico se aprecia un tratamiento
endodóntico incompleto, con un instrumento metálico
en el tercio medio-apical radicular. No se aprecia
patología apical.
A la clínica, luego de aislar el campo, observamos
con magnificación (microscopía), la pieza,
y el instrumento en el fondo del conducto.
Al mirar sin microscopio no es posible observar el
instrumento.
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El beneficio del uso de alta magnificación
(microscopía) y puntas de ultrasonido
redunda en una tratamiento más seguro,
debido a la magnificación del campo e
iluminación con fibra óptica que presenta
el microscopio (Vasconcellos Brasil), y a la
precisión de las puntas de ultrasonido, que
son mucho más pequeñas que las fresas.
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Puntas de ultrasonido con distintos revestimientos.
Zirconio, Titanio, Diamante (Spartan CPR
1-7, USA)
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Puntas de ultrasonido (Satelec, Francia.). La número
20 que es diamantada y permite trabajar en
la zona de la entrada de los conductos y en
el tercio cervical (inferior). Y la más
delgada (N° 40) para trabajar en tercio
medio y apical. (superior)
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Utilizamos la técnica descrita por Ruddle9 para remover instrumentos del conducto. Primero
ensanchamos el conducto hasta donde está el
fragmento utilizando fresas Gates Glidden del Nº1
al Nº3 (Dentsply Maillefer, Suiza). Luego
utilizamos puntas de ultrasonido (Satelec Nº 40),
la cual presenta un largo adecuado y rigidez
necesaria, acompañada de irrigación. Se
introduce la punta de ultrasonido rodeando el
fragmento, aplicando pequeños toques en la
dentina alrededor del instrumento, con la ayuda de
magnificación, para prevenir perforaciones.
Avanzamos en profundidad lo que destraba el
fragmento, lo suelta, y lo eleva hacia el canal
previamente ensanchado.
El resultado final de la técnica es la extracción
del instrumento fracturado
Se utilizan limas K Nº 10 (Dentsply Maillefer,
Suiza) para explorar el conducto en la zona
apical. Se realiza la conductometría con
localizador apical electrónico (Root ZX Morita,
Japón) y se trabaja con instrumentación
mecanizada (Limas Hero 642 Micromega, Francia) y Técnica
Segmentada de Bassi12, acompañado
siempre con abundante irrigación de hipoclorito
de sodio al 5.25%. En la foto se observa la
Conometría donde se aprecia la remoción del fragmento.
Obturación del conducto con técnica híbrida
de condensación lateral y Sistema Mc Spadden.
DISCUSIÓN
No hay un procedimiento estandarizado para la remoción
exitosa de instrumentos fracturados, aunque varias
técnicas e instrumentos han sido descritos. En
conductos con instrumentos fracturados la
posibilidad de removerlos depende de varios
factores. Hulsmann1 menciona,
longitud y ubicación del fragmento, diámetro y
forma del conducto, la firmeza del fragmento y su
entrabamiento en residuos y cemento.
La remoción del fragmento debe ser realizada
con el menor daño al diente y a los tejidos
circundates10.
Se sugiere utilizar los siguientes pasos para
mejorar el pronóstico del tratamiento
- Ensanchamiento de la zona coronal. Principalmente a través de
fresas Gates Glidden, lo que permite un
contacto inmediato con el fragmento,
desgastando poca estructura dentaria.
- Determinación de la ubicación exacta de la obstrucción
- Aplicación de ultrasonido al fragmento
En los últimos años se ha utilizado el ultrasonido
en muchos casos y no se ha restringido por la
ubicación del fragmento ni por la ubicación del
diente en la arcada (Nagai8),
aunque Ingle11 describe que la
remoción del instrumento es más efectiva si el
fragmento puede ser sobrepasado por una lima
manual.
Cómo se comentó previamente no solo la técnica
y los instrumentos son factores que influencian el
éxito en la remoción de instrumentos. El tipo y
el tamaño del instrumento fracturado, y factores
anatómicos son igualmente importantes. Hulsmann6 en el año 1999 publica que lentulos y
escariadores son más fácilmente removidos,
probablemente debido a su forma(lentulos) y a su
modo de fractura (escariadores), así como las
limas Hedstroem mostraron el menor éxito de
remoción. Describe que las limas Hedstroem
generalmente se fracturan al rotarlas en el
conducto, quedando en contacto íntimo la lima y
el conducto, no dejando espacio para ser
sobrepasadas, a diferencia de los escariadores,
que debido a su sección triangular o rectangular
pueden dejar al menos un pequeño espacio para ser
sobrepasados.
Observó también que fragmentos más largos (más
de 5 mm) se muestran más fáciles de remover que
fragmentos cortos, ya que dejan mayores espacios
que permiten ser sobrepasados en la porción
coronaria y posteriormente pueden ser soltados con
ultrasonido.
Otro factor que influencia el éxito en la
remoción de instrumentos del conducto según el
mismo autor, es la forma y tipo de conducto a
tratar, ya que en conductos amplios como los
caninos, es más fácil eliminar los fragmentos
que en los premolares inferiores y superiores.
En relación con las curvas radiculares
determinó que es más fácil eliminar los
fragmentos fracturados en conducto rectos que en
conductos curvos, por esto se debe tener en cuenta
que la radiografía solo muestra dos dimensiones
del conducto y entonces un conducto aparentemente
recto en la radiografía, puede ser anatómicamente
curvo y dificultar la remoción del instrumento.
Los instrumentos que se encuentran localizados
después de la curvatura (apicalmente), mostraron
ser más difíciles de remover que los fragmentos
localizados antes (coronalmente) o en la
curvatura.
Hulsmann6 sugiere que con la
radiografía previa no es posible hacer un pronóstico
del éxito de la remoción del instrumento, debido
a la cantidad de factores que influyen en su
remoción, sin embargo los factores aquí
discutidos, nos pueden dar una orientación y así
prever los posibles riesgos del tratamiento.
Se concluye que los instrumentos fracturados en
el conducto radicular, pueden ser eficazmente
eliminados gracias a avances tecnológicos como el
ultrasonido, las nuevas puntas de ultrasonido
especialmente diseñadas para endodoncia y el
microscopio operatorio. Otros factores también
deben ser tomados en cuenta cómo las técnicas
utilizadas, los factores anatómicos, la habilidad
del operador y el nivel de fatiga del mismo que
tienen una influencia importante en el resultado
final..
BIBLIOGRAFÍA
1. Hulsmann M. The removal of silver cones and
fractured instruments using the canal finder
system J Endodon 1990;16:596-600
2. Grossman LI. Guidelines for the prevention of
fracture of root canal instruments. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1969;28:746-52
3. Kerekes K, Tronstad L. Long-term results of
endodontic treatment performed with standardized
technique J Endodon 1979;5:83-90
4. Crump MC, Natkin E. Relationship of broken
root canal instruments to endodontic case
prognosis: a clinical investigation J. Am Dent
Assoc 1970;80:1341-7
5. Grossman LI. Fate of endodontically treated
teeth with fractured root canal instruments J Br
Endod Soc 1968;2:35-7
6. Hulsmann M, Schinkel I. Influence of several
factors on the success or failure of removal of
fractured instruments from the root canal. Endod
Dent Traumatol 1999;15:252-258
7. Hulsmann M. Removal of fractured instruments
using a combined automated/ultrasonic technique. J Endodon 1994;20:144-6
8. Nagai O, Tani N, Kayaba Y, Kodama S, Osada T.
Ultrasonic removal of broken instruments in root
canals. Int Endod J 1986;19:298-304
9. Ruddle Clifford. Micro-Endodontic Nonsurgical
Retreatment Dental
Clinics of North America 41;3:July 1997
10. Fors UGH, Berg JO. A method for the removal
of broken endodontic instruments from root canals. J
Endodon 1983;9:156-9
11. Ingle JI, Beveridge EE. Endodontics. 2nd Ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1976:34-57
12.
Bassi H, Sistemas Rotatorios en Endodoncia. M.
Leonardo. Artes Médicas 2002:289-314
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