MOLAR INFERIOR CON TRES CONDUCTOS MESIALES

Dr. Andrei Berdichewsky

E-mail andrei@endo.cl

* Especialista en Endodoncia de Práctica Privada. Providencia 2653 of. 501. Fono 2332392. Santiago, Chile. Internet: www.endo.cl

Resumen.-  Tradicionalmente se describe la anatomía de los molares inferiores con uno o dos conductos distales y dos conductos mesiales. Sin embargo la presencia de tres conductos mesiales es reportada desde hace varios años en la literatura, y actualmente gracias a nuevas tecnologías, es posible acceder a ellos con mayor facilidad. Los conductos mesiovestibular y mesiolingual se encuentran en su ubicación normal, y el tercero se encuentra ubicado en la mitad de la distancia de ambos y puede terminar en su propio foramen o confluir hacia los otros conductos mesiales. Para encontrar esta inusual configuración anatómica, se debe contar con conocimientos de anatomía radicular, buen acceso, magnificación y buena iluminación.

Varias publicaciones han descrito variaciones en la configuración habitual de los molares inferiores. La configuración en C, descrita en segundos molares inferiores y en menor medida en primeros molares por varios autores1, la presencia de tres conductos distales2 y tres conductos mesiales8,9,11,12. Weine3 relata el retratamiento de un primer molar mandibular con tres conductos en la raíz mesial, dos de los cuales se unían. Fabra-Campos4, de un total de 145 molares tratados encontró 4 molares con cinco conductos, tres en la raíz mesial y dos en la distal. En ninguno de estos cuatro, el tercero medial, presento un foramen individual. Y en tres casos se unió el tercero medial con el conducto mesiovestibular y en uno con el mesiolingual. La presencia de tres conductos independientes en la raíz mesial fue descrita por Pomeranz5 y Beatty & Krell6,  quienes describieron un primer y segundo molar mandibular con tres conductos independientes en la raíz mesial.

Hess ya en 1925 decía “en la raíz mesial cuando el crecimiento de la raíz no esta completo, hay  solo un conducto amplio que se comprime fuertemente en el medio. Cuando comienza su formación las dos anchas paredes  de la raíz mesial en la zona media, están tan cerca entre si, a través del depósito de nuevas capas de dentina, que la parte media del conducto se presenta, con pocas excepciones, bloqueada e impenetrable”. Holtzmann7 postula que la aposición de dentina secundaria durante la maduración dentaria, formaría divisiones verticales dentro del conducto radicular, en este caso un tercer canal en la raíz mesial de los molares inferiores. Martínez-Berna8 indica que el tercer conducto es más estrecho que los otros dos y se relaciona con la edad, es decir se presenta menos en paciente adultos debido a la aposición de dentina4.

Pomeranz5 clasificó al tercer conducto o conducto medio mesial (middle mesial) de tres diferentes formas, según cómo se presente: a. Independiente, con un orificio en el piso de la cámara y un foramen independiente, b. Confluente, que posee un orificio independiente y apicalmente se une hacia el conducto mesiovestibular o mesiolingual y c. Aleta, donde es posible pasar libremente un instrumento desde el conducto mesiovestibular hasta el mesiolingual. Estas últimas dos formas, corresponderían a variaciones anatómicas previamente reportadas como anastomosis transversas (Weine3, Skidmore & Bjorndal9).

Reporte del Caso

Paciente de sexo femenino, 36 años de edad, sin antecedentes de enfermedad general.

Diagnóstico Clínico: Pieza 19  (4.6 Internacional) con  Pulpagia Moderada por Pulpitis, producida por caries dentinaria profunda bajo la obturación, que manifiesta dolor prolongado a los cambios térmicos. Tratamiento: Biopulpectomía.

A la radiografía previa no se observan indicios de la presencia de los 3 conductos mesiales.

El tratamiento se realizó en sesión única, eliminando la amalgama MOD y la caries. Se aisló y luego se realizó la trepanación en forma convencional, encontrando 2 conductos mesiales y dos conductos distales.

Se instrumenta el tercio cervical de cada conducto con fresas Gates Glidden 1-2-3, acompañado de irrigación con Hipoclorito de sodio al 5.25%

Se realiza la conductometría con localizador apical electrónico y lima K Nº 10  a 1 mm del foramen, instrumentando los conductos con fresas HERO según técnica de Bassi hasta Nº 25 conicidad 0.6, en cada conducto.

Se explora con el microscopio operatorio el istmo entre los entre los conductos mesiales con una punta de ultrasonido Satelec Nº20, suavemente para abrir un poco la zona y exponer la entrada del conducto, con la ayuda de magnificación e iluminación con fibra óptica.

Se realiza la conductometría con una lima K N°10 e instrumenta en la forma antes descrita, el conducto mediomesial.

La radiografía de control a los 5 meses, muestra una lámina dura continua, el diente asintomático y con un perno muñón arborescente, evaluando el tratamiento endodóntico como exitoso. La paciente está actualmente en tratamiento con el Rehabilitador.

Discusión

El principal  objetivo de un Tratamiento Radicular exitoso, previo a la obturación, es la eliminación de la mayor cantidad posible de tejido orgánico y remanentes necróticos, con el objetivo de erradicar irritantes del sistema de conductos radiculares. Por lo tanto, es imperativo que la anatomía aberrante sea identificada en forma previa o durante el tratamiento radicular.

Debido a que la literatura describe con frecuencia reportes sobre molares mandibulares con configuraciones inusuales de  los conductos1,2,8,9,11,12, se debe poner especial atención en  revisar el piso de la cámara pulpar  para detectar posibles orificios que corresponden a las entradas de los conductos.

Es importante utilizar un buen medio de magnificación cómo las lupas o microscopio, ya que estos conductos son pequeños y estrechos, debiendo para su acceso utilizar limas K N° 6, 8 o 10.

Ejemplo 1 Búsqueda de Conducto Mediomesial en un Primer Molar Inferior
Observación atenta del piso de la cámara	Acceso inicial con Lima K Nº 10 o menor	Conductos mesiales después de instrumentados

Sin embargo, localizar conductos radiculares adicionales en raíces mesiales de molares inferiores presenta dificultades. Luego de que los dos canales mesiales están preparados, puede ser útil (Fabra-Campos4,9,11,12,Ricucci10), eliminar cuidadosamente parte del istmo que separa la entrada de los conductos mesio y distoradicular. Es importante estudiar detalladamente el piso de la cámara pulpar, en la línea de unión de los dos canales mesiales y después de secar explorar la zona con una lima fina, buscando una depresión o un punto sangrantre.

Debido al riesgo de perforación Fabra-Campos4 recomienda no instrumentar este conducto al mismo diámetro que los otros mesiales, lo que puede dificultar su obturación.

Ejemplo 2  Búsqueda de Conducto mediomesial en un Primer Molar Inferior
Observación de irregularidades en el istmo entre MV y ML	Acceso inicial con Lima K Nº 10 o menor	Obturación

La incidencia de terceros conductos en la raíz mesial se encuentra raramente, 2.07 a 12% (Pomeranz5), sin embargo estos estudios fueron hechos sin microscopía ni iluminación de fibra óptica que podrían aumentar estas cifras.

Actualmente existen puntas de ultrasonido para eliminar cuidadosamente el istmo interradicular, que se sugiere usar con la ayuda de magnificación e iluminación de fibra óptica para lograr tener un completo control de la dentina a eliminar. Estas puntas en su extremo, son 15 veces más pequeñas que las fresas, permitiendo trabajar delicadamente.

En mi experiencia personal ,al utilizar microscopía, iluminación y ultrasonido en la clínica, me ha facilitado encontrar conductos mediomesiales, aunque la mayoría no termina en forma independiente.

Debido a que la preparación biomecánica es considerada uno de los pilares del éxito en endodoncia una parte de este éxito debe ser la búsqueda de conductos adicionales, basado en el buen conocimiento de la anatomía radicular, acceso a la cámara pulpar, visibilidad (magnificación e iluminación) e interés en invertir tiempo y esfuerzo en la búsqueda de conductos “accesorios”.

Bibliografía

1. Barnett F. Mandibular Molar with C-Shaped canal Endod Dent Traumatol 1986;2:79-81.

2. Stroner WF, Remeikis NA, Carr GB. Mandibular first molar with three distal canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 57: 554-70.

3. Weine FS. Case report: three canals in the mesial root of a mandibular first molar(?).J Endod. 1982 Nov;8(11):517-20.

4. Fabra-Campos H. Three canals in the mesial root of mandibular first permanent molars: a clinical study. Int Endod J. 1989 Jan;22(1):39-43.

5. Pomeranz HH, Eldelman DL, Goldberg MG Treatment considerations of the middle mesial canal of mandibular first and second molar. Journal of Endodontics 1981;7, 565-8.

6. Beatty RG, Krell K. Mandibular molars with five canals: Report of two cases J Am Dent Assoc 1987;114:802-4.

7. Holtzmann L Root canal Treatment of a Mandibular First Molar with Three Mesial root canals International Endodontic Journal 1997;30, 422-423.

8. Martínez-Berná A, Badanelli P Mandibular First Molar with six root canals Journal of Endodontics 1985;8, 348-52.

9. Skidmore AE, Bjorndal AM Root canal morphology of the human mandibular first molar Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 1971;32,778-84.

10. Ricucci D. Three independent canals in the mesial root of a mandibular first molar. Endod Dent Traumatol. 1997 Feb;13(1):47-9.

11. Jacobsen EL, Dick K, Bodell R. Mandibular first molars with multiple mesial canals. J Endod 1994 Dec;20(12):610-3

12. Bond JL, Hartwell GR, Donelly JC, Portell FR Clinical Management of Middle Mesial Root Canal in mandibular Molars Journal Of Endodontics 1988;14, 312-14.